Posição das Sociedades Científicas Portuguesas em Relação a Produtos de Tabaco Aquecido

As Sociedades Científicas Portuguesas e Organizações da Saúde representadas neste documento estão fortemente preocupadas com o surgimento de novos produtos de tabaco e com as alegações da indústria sobre “risco reduzido” destes dispositivos.

O que são Produtos de Tabaco Aquecido?

Os Produtos de Tabaco Aquecido (PTA), frequentemente referidos pela indústria como “heat-not-burn”, são dispositivos eletrónicos com um pequeno cigarro contendo tabaco, que produzem aerossóis com nicotina e outros químicos que são inalados pelo utilizador (em Portugal comercializados com a marca iQOS).

O que torna os PTA motivo de preocupação?

Os PTA contêm nicotina, substância altamente aditiva que existe no tabaco, causando dependência nos seus utilizadores, para além de estarem presentes outros produtos adicionados que não existem no tabaco e que são frequentemente aromatizados. Outro aspecto relevante é que o uso dos PTA permite imitar o comportamento dos fumadores de cigarro convencional, podendo haver o risco de os fumadores alterarem o seu consumo para estes novos produtos em vez de tentarem parar de fumar. Por outro lado, neste contexto, constituem também uma tentação para não fumadores e menores de idade iniciarem os seus hábitos tabágicos. Actualmente, a experimentação e uso de cigarros electrónicos e outros produtos de tabaco pelos adolescentes e jovens está a sofrer um crescimento exponencial e já se demonstrou que aumenta o risco de iniciação também no cigarro convencional e noutras drogas. Finalmente, estes novos produtos impõem o risco de re-normalização do tabagismo e de uso duplo com cigarros convencionais.

Os PTA são uma forma de minimizar riscos?

Do ponto de vista de segurança e do risco para a saúde, actualmente não existe evidência que demonstre que os PTA são menos prejudiciais do que o cigarro convencional. É importante lembrar que não existe um nível de segurança para o uso do cigarro e que mesmo o consumo baixo produz doença significativa. Assim, afirmar que os PTA contêm menos tóxicos não significa que se reduza o risco de doença.

Qual a posição das Sociedades Científicas Portuguesas?

Não devemos permitir que o debate em torno dos novos produtos do tabaco nos distraia do principal objectivo em questão - promover medidas regulatórias que sabemos serem eficazes na redução do tabagismo e continuar a apoiar aqueles que desejem parar de fumar.

Fundamentação teórica para a recomendação

A indústria do tabaco afirma que há uma redução de 90-95% na quantidade de substâncias nocivas e na toxicidade dos PTA1. Grande parte destas alegações baseia-se em estudos publicados pela própria indústria, com conflitos de interesse evidentes, havendo muitas evidências de que não se deve confiar neste tipo de estudos. Foram encontradas substâncias nocivas em altas concentrações nos seus estudos, como material particulado, alcatrão, acetaldeído, acrilamida e um metabolito da acroleína2-6. Alguns estudos independentes encontraram concentrações mais elevadas de formaldeído em produtos de tabaco aquecido do que em cigarros convencionais7,8. Investigação independente mostrou que a acroleína é reduzida em apenas 18%9, o formaldeído em 26%9, o benzaldeído em 50%9 e o nível de nitrosaminas específicas do tabaco é um quinto do nível encontrado nos cigarros de combustão convencionais10. Além disso, a substância potencialmente carcinogénica acenafteno é quase três vezes mais alta que nos cigarros convencionais9 e os níveis de nicotina e alcatrão são quase idênticos aos de um cigarro convencional11. O primeiro estudo experimental comparando directamente os efeitos do fumo de cigarro, vapor de e-cig e aerossol do iQOS mostrou que este último provoca o mesmo tipo de danos nas células pulmonares que o fumo de cigarro, mesmo em baixas concentrações.12

É tentador recomendar aos fumadores que alterem o consumo para produtos de tabaco aquecido sem considerar todas as consequências. Experiências com, por exemplo, cigarros com filtro e light demonstraram que “produtos mais seguros” prejudicam o desejo de parar de fumar e não melhoraram a saúde dos fumadores13. Não existe evidência de que os produtos de tabaco aquecido sejam eficientes como ajuda para a cessação tabágica. O uso concomitante é muito frequente em outros produtos de redução de danos, como e-cigarros (aproximadamente 70-80%)14,15 e snuff/snus (> 40%)16 e o uso duplo de cigarros de tabaco aquecido combinados com cigarros convencionais não pode ser descartado. Finalmente, ex-fumadores e não fumadores podem sentir-se tentados a começar a usar este produto alegadamente inofensivo e uma re-normalização do tabagismo em público pode ocorrer17. A experiência com o e-cig mostra que o risco de porta-de-entrada na adição à nicotina é real, sobretudo nos adolescentes, que poderão também tornar-se consumidores de cigarros.18,19
Existe evidência suficiente sobre emissões de compostos nocivos e potencialmente prejudiciais a partir de PTA que sugerem que a exposição passiva ou em segunda mão a estas partículas é menor, mas mensurável. No caso das crianças esta exposição pode ser ainda mais prejudicial por serem particularmente susceptíveis aos efeitos do fumo passivo, devido a respirarem mais depressa, a uma maior área de superfície do pulmão e relativa imaturidade dos mesmos. As crianças são também incapazes de controlar o seu ambiente e, por isso, não podem tomar medidas para evitar a exposição ao fumo passivo.20-22 Esta mensagem deve ser clara e explícita para todos os pais e cuidadores de crianças por forma a reforçar atitudes conscienciosas para a protecção dos menores.
A Comissão Europeia sublinha que “no que diz respeito à venda, apresentação e fabrico destes produtos na UE, as disposições relevantes da Diretiva relativa aos produtos do tabaco aplicam-se e devem ser aplicadas. Isso inclui a proibição de elementos enganosos previstos no Artigo 13 e, principalmente, qualquer sugestão de que um determinado produto do tabaco seja menos prejudicial do que outros”.23

No que diz respeito à legislação Portuguesa, a Lei n.º 63/2017 “abrange no conceito de fumar os novos produtos do tabaco sem combustão que produzam aerossóis, vapores, gases ou partículas inaláveis e reforça as medidas a aplicar a estes novos produtos em matéria de exposição ao fumo ambiental, publicidade e promoção (…)”.24

Um painel científico especializado aconselhou a Food and Drug Administration (FDA) a votar contra a alegação da indústria do tabaco de que os produtos aquecidos do tabaco reduzem o risco de doenças relacionadas ao tabaco e que o iQOS está associado a menor risco do que continuar a fumar cigarros convencionais.25

A Sociedade Europeia Respiratória emitiu também um comunicado sublinhando que não pode recomendar produtos que sejam prejudiciais aos pulmões e à saúde humana, como é o caso dos PTA.26

Doze sociedades médicas e científicas tomam posição conjunta: produtos de tabaco aquecido não são recomendados e apresentam graves riscos para a saúde

Doze sociedades científicas e organizações de saúde portuguesas uniram-se numa posição conjunta em relação aos produtos de tabaco aquecido por estarem “fortemente preocupadas com o surgimento de novos produtos de tabaco e com as alegações da indústria sobre o risco reduzido destes dispositivos”, refere o documento assinado pelas várias entidades.

Sociedade Portuguesa de Pneumologia, Associação Nacional dos Médicos de Saúde Pública, Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar/Grupo de Estudo de Doenças Respiratórias, Confederação Portuguesa de Prevenção do Tabagismo, Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária, Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, Sociedade Portuguesa de Oncologia, Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia e Sociedade Portuguesa de Pediatria são as entidades signatárias desta posição conjunta.

“Não devemos permitir que o debate em torno dos novos produtos do tabaco nos distraia do principal objetivo em questão – promover medidas regulatórias que sabemos serem eficazes na redução do tabagismo e continuar a apoiar aqueles que desejem parar de fumar. Em conclusão, as sociedades médicas e científicas aqui representadas não recomendam a utilização de produtos de tabaco aquecido, alertam para os seus riscos e mantêm a firme convicção de que a melhor forma de salvaguardar a saúde humana é a prevenção da iniciação de qualquer forma de consumo e o apoio médico para cessação tabágica” é a posição defendida pelo conjunto das organizações.

Em anexo segue o documento que foi elaborado e assinado numa reunião entre as doze sociedades científicas e organizações de saúde, que decorreu no dia 8 de março de 2019 na sede da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

Optometristas exercem em Portugal há mais de 30 anos

Dia Mundial da Optometria assinala-se a 23 de março

Optometristas exercem em Portugal há mais de 30 anos

A Associação de Profissionais Licenciados em Optometria (APLO) vai assinalar amanhã o Dia Mundial da Optometria, com o objetivo de destacar a importância mundial desta especialidade na prestação de cuidados primários para a saúde da visão, com mais de 200 anos de existência. Em Portugal existem perto de dois mil profissionais nesta área, formados na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior e na Escola de Ciências com colaboração da Escola de Medicina da Universidade do Minho.

Raúl Sousa, presidente da APLO, sublinha que “ao longo dos últimos 30 anos, os Optometristas têm exercido a atividade com a autonomia que os carateriza e para a qual são formados, assumindo um papel de destaque na nossa sociedade, ao contribuir para o acesso atempado da população a meios de prevenção, diagnóstico e tratamento dos mais diversos problemas da visão. Estima-se que cada profissional de Optometria consiga realizar em média seis mil consultas por ano e representa bem mais de metade da totalidade das prescrições para óculos e lentes de contacto no país”.

E acrescenta: “a importância desta classe profissional tem sido corroborada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pela Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira e, recentemente, pelo estudo da Nova Healthcare Initiative – Research, da Universidade Nova de Lisboa, que declara que, bastaria integrar 61 optometristas no Serviço Nacional de Saúde (SNS) para solucionar cerca de 25 por cento dos pedidos de primeira consulta da especialidade de oftalmologia, por forma a eliminar as listas de espera para esta especialidade médica no SNS, que rondam em média seis meses, com máximos de três anos”.

Para assinalar a importância do optometrista, a APLO vai realizar ao longo do ano diversas iniciativas, como sessões educativas em escolas primárias e campanhas de consciencialização para a prevenção e diagnóstico atempado dos principais problemas da visão.

Mais de dois milhões de pessoas apresentam dificuldades moderadas ou graves de visão em Portugal, sendo os erros refrativos a principal causa de disfunção da visão, atingindo, segundo as estimativas, mais de 50 por cento dos portugueses. O número de pessoas com problemas de visão tende a aumentar conforme a idade, alcançando entre 30 a 32 por cento no grupo etário entre os 45 e os 74 anos.

“Dado que a partir dos 45 anos de idade é necessário utilizar compensação devido à presbiopia (vista cansada), a consulta optométrica para avaliação desta condição, bem como toda a avaliação do sistema visual e estruturas oculares, como o fundo de olho, permite detetar alterações de forma precoce de um número muito significativo de várias patologias. Desta forma, os optometristas desempenham um papel de fundamental relevância na referenciação para intervenção precoce, resultando num benefício extraordinário para a saúde da população com a poupança de recursos e despesa que lhe estão associadas”, aponta Raúl Sousa. “É esse o motivo pelo qual a OMS e Portugal concordaram no Plano de Ação Global: Acesso Universal aos Cuidados para a Saúde da Visão. Contudo, este é um objetivo que tem de ser concretizado na prática, em lugar de ceder aos interesses instalados que pretendem manter Portugal com a organização e nível de acesso aos cuidados de saúde da visão, baseados em conhecimento e práticas do século XVIII.”

O optometrista é um especialista dos cuidados da saúde primários da visão que fornece cuidados abrangentes em visão e sistema visual, que incluem refração e prescrição, deteção/diagnóstico e acompanhamento/tratamento de doenças oculares e a reabilitação/tratamento de condições do sistema visual.

O Sexo está fora de moda

Dia Mundial do Rim assinala-se a 14 de Março

Doença renal crónica e doença cardiovascular: uma relação duplamente prejudicial

A saúde do seu coração e dos seus vasos está ligada à saúde dos seus rins. E vice-versa. Ter uma doença cardíaca coloca-o em risco de doença renal.

À medida que o coração envia sangue para todo o corpo, os rins filtram esse sangue, removendo as suas impurezas, de forma a assegurar que o sangue tenha as quantidades certas de nutrientes e minerais. Ajudam também a manter a pressão arterial em valores controlados e contribuem para a formação de hormonas e vitaminas. Na doença renal crónica estas funções vão-se degradando progressivamente, inicialmente sem sintomas, pelo que apenas com análises podemos aperceber-nos de algum problema. Nos países ocidentais aproximadamente um em cada dez adultos tem doença renal crónica.

As pessoas com doença renal crónica (DRC) têm maior risco de morte por doença cardiovascular do que por uma causa renal. Isto deve-se a vários fatores, nomeadamente:

·         Porque a DRC leva à acumulação de substâncias tóxicas que agridem os vasos e o coração e aumentam o risco de arritmias por vezes fatais;

·         Pelo aumento da pressão arterial (hipertensão) que ocorre na DRC e que é o maior fator de risco para acidente vascular cerebral e o segundo, logo atrás do colesterol, para o enfarte agudo do miocárdio.

A hipertensão leva também à lesão dos vasos nos rins e em conjunto com a diabetes constituem a maior causa de doença renal crónica entre nós. É importante assim o controlo da pressão arterial e da glicémia, de modo a reduzir as complicações renais. Fazer exercício, não fumar, cumprir a medicação para a hipertensão arterial ou para a diabetes, são fundamentais para manter os rins saudáveis. Escolha alimentos e bebidas com baixo teor de açúcar e sódio (sal).

A Medicina Interna dedica-se ao diagnóstico, prevenção e tratamento de doenças com repercussão em diversos sistemas. É exatamente isso que acontece nestes doentes. Os fatores de risco para doença renal e cardiovascular são muitas vezes os mesmos (já aqui falámos da diabetes e da hipertensão arterial). A DRC conduz também a alterações a nível ósseo e à anemia, em grande parte pela menor produção de eritropoietina pelo rim. A eritropoietina tem como função principal estimular a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea. A presença de anemia implica um maior esforço do coração para fazer com que a mesma quantidade de oxigénio, transportado pelos glóbulos vermelhos, chegue a todo o organismo.

A longo prazo a doença cardiovascular e renal levam a insuficiência cardíaca. Esta é a maior causa de internamento nas enfermarias de Medicina Interna e uma causa significativa de mortalidade nos doentes mais frágeis. Ocorre pela falência do coração, que não consegue como dantes enviar o sangue consoante as necessidades do nosso corpo. O cansaço, a falta de ar para esforços progressivamente menores, ou o edema (inchaço) das pernas são sinais e sintomas de uma potencial insuficiência cardíaca, mas podem ter muitas outras origens, pelo que a avaliação por um médico é necessária para chegar a uma conclusão correta.

O especialista em Medicina Interna tem um papel integrador de cuidados nestes doentes com doença cardíaca e renal, colaborando com especialidades como a Nefrologia, a Cardiologia e a Medicina Geral e Familiar, avaliando estas pessoas como um todo, de forma a prevenir a doença e a diagnosticá-la e tratá-la precocemente, evitando complicações irreversíveis.

Artigo de Opinião de Francisco Araújo, Internista e Membro do NEPRV

A grávida com doença crónica: Diabetes Mellitus

Dia Internacional da Mulher assinala-se a 8 de março

A grávida com doença crónica: Diabetes Mellitus

Todas as mulheres com doenças crónicas, como hipertensão arterial, asma, diabetes, obesidade, epilepsia, lúpus ou depressão, devem pedir apoio ao seu médico quando planeiam engravidar. Sejam os médicos de família, os internistas (médicos que diagnosticam e seguem uma grande parte das mulheres com doenças crónicas nos hospitais) ou outros especialistas que sigam as pessoas com doenças crónicas, devem ser equacionados os riscos para a mulher e para o bebé, nomeadamente a possibilidade da doença complicar o curso da gravidez, da gravidez descompensar a doença e, em particular, os eventuais riscos da medicação.

Durante a gravidez e amamentação há medicação que se sabe que é segura (ou seja, que não faz mal ao bebé) e pode mesmo ser essencial, mas há igualmente medicação que não deve ser tomada. Nestas situações, os médicos devem ser capazes de esclarecer e ajudar as mulheres a decidir, ou encaminhá-las para colegas que o façam. Há casos em que a mulher deve ser aconselhada a esperar pelo melhor controlo da doença, outros em que quanto mais adiar, pior o prognóstico, e ainda casos, muito raros, em que a gravidez ou a amamentação devem ser mesmo contraindicadas, sendo que estas situações devem ser bem discutidas e esclarecidas com a mulher e família, e se necessário, com o parecer de vários médicos.

A Diabetes Mellitus é uma alteração do metabolismo da glucose (açúcar) que afeta progressivamente todo o organismo. Existem vários tipos de Diabetes: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2 e Diabetes Gestacional são os mais comuns. Globalmente e em especial nos países desenvolvidos, o número de doentes com Diabetes está a aumentar, atingindo quase 10 por cento dos adultos.

A Diabetes tipo 1 é geralmente diagnosticada na infância ou juventude e obriga a medicação com insulina. A Diabetes tipo 2 é habitualmente diagnosticada em adultos, frequentemente associada ao excesso de peso e deve ser gerida com medidas gerais, especialmente dieta e exercício físico, e muitas vezes evolui para a necessidade de medicação com comprimidos e/ou insulina.

Com adequados cuidados de saúde há cada vez mais meninas com Diabetes tipo 1 a chegar à idade adulta e a terem filhos. Pelo crescente número de grávidas mais velhas e de grávidas com excesso de peso, há também cada vez mais grávidas com Diabetes tipo 2. As mulheres com ambos os tipos desta doença têm maior risco de complicações na gravidez (gravidez de risco) e por isso devem procurar planear e vigiar.

Planear – ainda antes de engravidar e com apoio médico, dieta e terapêutica adequadas, devem otimizar-se os valores da glicémia, pois com adequados níveis antes da gravidez, diminui-se o risco de malformações e perdas fetais. Devem rever-se também as eventuais lesões já causadas pela Diabetes, para ajustar a medicação e diminuir o risco de as agravar. Ao engravidar, é muito importante não suspender a medicação sem indicação médica.

Vigiar – durante a gravidez, estas doentes devem ser apoiadas em consultas frequentes, quer para vigilância da doença, quer para vigilância da gravidez (e por vários profissionais: médico de família, internista ou endocrinologista, obstetra, enfermeiros, dietistas) – é normal e desejável terem muito mais consultas que fora da gravidez e muito mais consultas que as grávidas saudáveis. Com o planeamento e vigilância adequados, o processo de gestação torna-se muito mais seguro e a mãe e o bebé mais saudáveis. Na maioria dos casos, as diabéticas podem ter partos vaginais, mas estes devem sempre ser feitos em meio hospitalar.

Por outro lado, durante a gravidez todas as mulheres passam por mudanças no metabolismo que as tornam um pouco mais parecidas com as diabéticas e muitas chegam mesmo ao diagnóstico de Diabetes Gestacional (DG): este tipo de Diabetes é muito mais ligeiro, pode precisar ou não de medicação, e geralmente “desaparece” pouco depois do final da gravidez.

Em Portugal recomenda-se que todas as grávidas (sem Diabetes conhecida) façam análises para rastreio da doença. Para um crescimento seguro e harmonioso dos bebés, e também para diminuir o risco de complicações para elas mesmas, as grávidas com DG devem fazer um controlo cuidadoso da glicémia, da dieta e exercício físico (quando possível). Se necessário, serão aconselhadas a iniciar medicação, com comprimidos ou insulina. Depois do parto, estas mesmas mulheres devem colher novas análises para confirmar se os valores glicémicos voltaram ao normal (é o mais comum), ou se seria uma Diabetes tipo 1 ou tipo 2 que não tinha sido diagnosticada. Mesmo que as análises normalizem, estas mulheres e os seus bebés têm maior risco de vir a desenvolver Diabetes (noutras gravidezes e ao longo da vida) e doenças cardiovasculares, por isso merecem todos ser vigiados e aconselhados para favorecer hábitos saudáveis e peso ideal.

Artigo de Opinião de Inês Palma Reis, Internista e Coordenador do NEMO

800 mil portugueses com Doenças Raras: em que estado estamos?

Dia Mundial das Doenças Raras assinala-se a 28 de março

800 mil portugueses com Doenças Raras: em que estado estamos?

Doença rara é aquela que tem uma incidência de um caso em cada 2.000 pessoas. Estão hoje identificadas cerca de 7.000 deste género: cerca de 80 por cento tem carater genético, existe capacidade de confirmação diagnóstica laboratorial precisa para cerca de 3.600 casos e terapêutica específica para 10 por cento das entidades.

Estima-se que em Portugal existam aproximadamente 800.000 pessoas portadoras destas patologias.

Atualmente o enquadramento desta subpopulação de pacientes em Portugal está protegido por uma Estratégia Integrada para as Doenças Raras, em implementação através de uma abordagem integrada dos Ministérios da Saúde, Segurança Social e Educação, que pretende responder às necessidades sanitárias, sociais e educativas destes doentes.

Do ponto de vista sanitário, a espinha dorsal assistencial assenta no estabelecimento de uma rede de referenciação eficaz e da consolidação de centros de referência que prestem cuidados diferenciados, de elevada especialização, com dispensa de medicamentos órfãos, capacidade formativa específica de profissionais de saúde, organização de registos e investigação médica, e integração em redes de conhecimento europeias, como a European Reference Network (ERN).

Todo este processo está em curso e estão já designados em Portugal, pelo Ministério da Saúde, centros de referência para oito áreas de Doenças Raras. Ainda um número restrito de intervenção, mas que abrange já algumas centenas de doenças deste campo. Os centros de referência são necessariamente unidades hospitalares centrais da carta hospitalar portuguesa que são constituídos por equipas multidisciplinares certificadas pelo Ministério da Saúde, e algumas delas já integradas na ERN.

A estratégia organizativa de uma rede de referenciação beneficia já de normas de referenciação estabelecidas pela Direção-Geral da Saúde para vários centros de referência, as quais se encontram publicadas e em divulgação nos serviços de saúde, desde os cuidados primários.

Foram estabelecidos pela Comissão Europeia e pelo IRDIRC (Consórcio Internacional de Investigação para as Doenças Raras) que até 2020 deve ser estabelecido diagnóstico para todas as Doenças Raras (atualmente já possível para cerca de 3.600), assim como terapêutica para 200 casos. Já para 2027 espera-se serem realizados diagnósticos no espaço de um ano para a totalidade das Doenças Raras, e efetuadas terapêuticas para 2.000 patologias deste género.

Espera-se, entre nós, que nos próximos anos haja a ampliação progressiva desta estratégia e uma maior abrangência das doenças, perseguindo aqueles objetivos.

A Medicina Interna, especialidade eminentemente hospitalar, possuidora de uma visão holística da pessoa doente, que lida com a multimorbilidade e com a patologia complexa, multissistémica, está posicionada privilegiadamente para equacionar a Doença Rara. É, por outro lado, a especialidade da Medicina da idade adulta, que deve receber o doente pediátrico a quem foi diagnosticada Doença Rara, devendo assegurar os cuidados durante o resto do seu ciclo de vida. Sendo os medicamentos órfãos essencialmente de dispensa hospitalar, e sendo o hospital o habitat natural do internista, espera-se dele a capacidade de orientar o seu manejo em múltiplas situações. Os serviços de Medicina Interna estão presentes em toda a carta hospitalar, desde a escala distrital, cobrindo todo o país, e têm a obrigação de estabelecer a maior rede de comunicação intra-hospitalar e com os cuidados de saúde primários e a Medicina Geral e Familiar, facilitando a rede de referenciação para as Doenças Raras, e articulando-se com os centros de referência. Julga-se indispensável que todas as equipes multidisciplinares destes centros incluam internistas.

Numa época de evolução das ciências biomédicas, em que a Medicina de precisão, personalizada, centrada no doente em todas as suas vertentes biopsicossociais, em que a relação médico-doente, associada a uma extraordinária evolução tecnológica da intervenção biomédica, volta a ser pedra angular no sucesso dos cuidados de saúde, a posição da Medicina Interna, eminentemente clínica, gestora do doente e da utilização criteriosa dos meios complementares e terapêuticos, detém enorme responsabilidade na prestação dos cuidados de saúde, incluído na área das Doenças Raras.

Artigo de Opinião de Luís Brito Avô, Internista e Coordenador do NEDR